¿Por qué fallan las Prótesis de Rodilla en la Actualidad?

¿Por qué Fallan las Prótesis de Rodilla?

La prótesis de rodilla es considerada uno de los principales avances médicos en los últimos 30 años y es una de las operaciones de mayor éxito y beneficio-riesgo en la ortopedia moderna.

Aunque aún podría considerarse que sus resultados son algo peores que los de la cadera, debido a factores como la complejidad para restituir la biomecánica de la articulación o el mayor número de complicaciones, lo cierto es que se ponen muchas más prótesis de rodilla, en los países desarrollados, que de cadera.

En USA el 4.2% de la población mayor de 50 años vive con una prótesis de rodilla. El riesgo de necesitar una prótesis total de rodilla en pacientes que ahora tienen 25 años es del 7% en hombres y del 9.5% en mujeres.

Traumatología y ortopedia crecimiento exponencial de las revisiones de prótesis de rodilla, tanto de causa no infecciosa como de causa infecciosa.

Desde el año 2008 las revisiones de prótesis de rodilla superan a las revisiones de prótesis de cadera, como se muestra en los gráficos, con una expectativa de crecimiento exponencial de las revisiones de prótesis de rodilla, tanto de causa no infecciosa como de causa infecciosa. 

Traumatología y ortopedia crecimiento exponencial de las revisiones de prótesis de rodilla, tanto de causa no infecciosa como de causa infecciosa.

¿Cómo Obtener Mejores Resultados en las Prótesis de Rodilla?

Siendo críticos sólo un 70%-80% de los pacientes, según recogen algunos trabajos, notan una articulación o una rodilla completamente normal, a diferencia de las prótesis de cadera en que más del 90% sienten que su pierna es normal con una prótesis total de cadera. El resto puede presentar algún síntoma residual y más del 10% de los pacientes pueden no sentirse totalmente satisfechos con su prótesis.

Sin embargo se pueden obtener resultados excelentes eligiendo los modelos de prótesis más contrastados en los registros de prótesis de múltiples países, con seguimientos de 10-15 o 20 años (es decir lo último no siempre es lo mejor); eligiendo la prótesis de rodilla adecuada para cada paciente y haciendo una técnica quirúrgica perfecta.

Un elemento fundamental, al que no todos los médicos le dan la importancia que tiene, es la utilización de cemento Palacos cargado de antibiótico de forma rutinaria.

Este concepto conocido como doble profilaxis (dar antibiótico intravenoso y en la articulación en el cemento que fija la prótesis) ha demostrado reducir hasta en un 70% las tasas de infección de prótesis total de rodilla primaria, una de las complicaciones más temidas.

Además el uso sistemático de cemento cargado de antibiótico se asocia a las mejores tasas de supervivencia (lo que duran las prótesis) a largo plazo de la artroplastia total de rodilla.

¿Cuáles son las Causas principales de Fracaso de las Prótesis de Rodilla?.

En los dos primeros años la infección sigue siendo la principal causa de fracaso, el llamado fracaso precoz.

Las causas principales de fracaso tardío, que es aquél que se produce después de dos años de la intervención, son el aflojamiento de causa no infecciosa, la inestabilidad, la infección, el dolor, los problemas femoropatelares y el desgaste del polietileno (el cojinete que absorbe y distribuye impactos que va entre el componente femoral y tibial).

El desgaste del polietileno da lugar a partículas sueltas que generan una reacción inflamatoria, produciendo derrame, dolor y, a la larga, pérdida de hueso, movilidad de la prótesis, dolor y fallo. El desgaste ocurre en ambas superficies del polietileno. Con la mejora en los materiales (polietilenos de ultra alta densidad y enlaces cruzados, como el polietileno X3 se consigue una reducción en el desgaste del 64- 79%, manteniendo sus propiedades mecánicas), reduciendo el fracaso de las prótesis de rodilla.

La osteólisis o pérdida de hueso aparece en un 15% de pacientes tan temprano como tres años tras la cirugía.

Causas menos frecuentes de prótesis de rodilla que duelen son los dolores referidos, desde la columna o la cadera, los factores psicológicos, las alergias a metales o muchas infecciones larvadas no diagnosticadas.

La Infección de Prótesis de Rodilla, ¿una Complicación Evitable?

Hay tres tipos de infección de prótesis de rodilla

Infección aguda de prótesis de rodilla: se diagnostica antes del mes de la operación

Infección subaduda de prótesis de rodilla: se diagnostica entre el mes y los dos años de la colocación de la prótesis

Infección hematógena o tardía de prótesis de rodilla: diagnóstico tras dos años desde la intervención quirúrgica.

Las primeras se producen por bacterias muy agresivas, las segundas por bacterias especializadas que crean películas o escudos, llamados biofilm, alrededor de la prótesis, donde no llegan bien los antibióticos ni las defensas del organismo. Aquí, determinadas bacterias especializadas consiguen sobrevivir causando un tipo de infección que causa dolor y mala función de la prótesis, no supuración, ni enrojecimiento ni otros síntomas parecidos. Son bacterias llamadas de baja virulencia o agresividad, muy difíciles de diagnosticar y tratar.

Las tardías se producen cuando una prótesis que funciona bien se infecta por una diseminación de bacterias de otra parte del organismo, por divertículos, una infección urológica, pulmonar…etc.

El diagnóstico de la infección de prótesis supone un verdadero desafío para los equipos multidisciplinares, traumatólogo, microbiólogo…

¿Cuál es el papel del Cirujano en el Fracaso de la Prótesis Total de Rodilla?

El patrón oro, es decir, la excelencia hoy en día es la fijación de la prótesis con cemento cargado de antibiótico, y no con cualquier cemento óseo.

La mayoría, un 60% de los fracasos, se producen durante los primeros 5 años tras la implantación de la prótesis y suelen aparecer tras errores técnicos dependientes del cirujano: mal alineamiento de la prótesis, mala posición, inestabilidad, mala técnica quirúrgica o de fijación de la prótesis.

En los dos primeros años la infección de prótesis de rodilla sigue siendo la primera causa de fracaso precoz.

Las tasas ideales de infección deberían estar por debajo del 0.5-1%, no entre el 3-5% como muchas veces se dan.

Como cirujanos debemos saber que algunas medidas, como el uso de cemento cargado con antibiótico o la prevención de la infección con las medidas de asepsia y la disciplina de quirófano nos permitirán reducir nuestras tasas de infección al mínimo posible.

Según recoge el National Joint Registry del Reino Unido, el mayor registro de prótesis del mundo, los resultados son superiores cuando se usa Palacos G-Heraeus, y no cualquier cemento óseo, para fijar la prótesis.

Las publicaciones internacionales y nuestra experiencia permiten afirmar que esta medida (la doble profilaxis antibiótica, sistémica y local) puede reducir hasta un 70% las tasas de infección en nuestros pacientes.

La Inestabilidad de la Prótesis de Rodilla, la Epidemia Silenciosa

La inestabilidad de prótesis de rodilla es una de las principales causas de fracaso, de causa no infecciosa, de las prótesis de rodilla representando un 20% de todas las causas de revisión en algunas series. Es una causa muy frecuente y poco diagnosticada de mal resultado tras una prótesis de rodilla. En ocasiones constituye una verdadera epidemia silenciosa.
Los pacientes con inestabilidad pueden referir dolor de la rodilla, sensación de fallos, de que no les aguanta, de que se cansan al caminar o al subir o bajar escaleras o, simplemente inseguridad con su prótesis.

La inestabilidad es un cuadro clínico provocado por la falta de equilibrio entre la tensión de los ligamentos y cápsula de la rodilla, por el control de la musculatura y por el grado de estabilidad que aporta la prótesis, pues hay diferentes modelos de estas.

La rodilla puede tener una holgura más o menos evidente, que supone que la prótesis tiene algún pequeño movimiento que hace que el paciente no sienta segura la rodilla, en diferentes direcciones: anteroposterior, mediolateral o rotacional; puede ser en flexión, en extensión de la rodilla o combinada, dependiendo de la estructura lesionada o con holgura y del modelo de prótesis.

En los cuadros más graves la prótesis de rodilla se luxa o se desencaja (una complicación más frecuente en las prótesis de cadera), y el paciente está impedido y necesitará, generalmente, cirugía para solucionar el problema.

La inestabilidad de prótesis de rodilla, la epidemia silenciosa

La American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS, Chicago 2013) premio a los autores por un trabajo donde se analizaban todas las formas y posibilidades de inestabilidad, se ilustraba cada una de ellas y se explicaba cómo prevenirlas y tratarlas.

¿Cuál es el papel del Cirujano para prevenir la Inestabilidad de la Prótesis Total de Rodilla?

Las principales causas de inestabilidad de prótesis de rodilla son una mala técnica quirúrgica, una mala posición de la prótesis o un mal alineamiento de la misma, un mal equilibrio o tensión de las partes blandas (cápsula y ligamentos), una mala elección del tipo de prótesis adecuada para cada caso y, rara vez, una insuficiencia muscular o un problema neurológico. Para cada componente de una prótesis de rodilla: tibia, fémur y rótula hay 12 posibles posiciones incorrectas y sólo una posición perfecta por lo que el cirujano ha de estar muy especializado y ser preciso en su técnica quirúrgica.

El cirujano ha de encontrar un equilibrio entre la tensión de los tejidos (ligamentos, cápsula, la posición y la técnica quirúrgica correcta de la prótesis) y el grado de estabilidad o constricción que aporta el modelo de prótesis por su simple diseño.

Hay diferentes modelos de prótesis de rodilla, más y menos estables, lo cual no significa que los modelos más estables muevan menos, sino que el diseño y geometría de la prótesis permite compensar deficiencias de ligamentos, de musculatura o de hueso de la rodilla del paciente.

Los principios quirúrgicos para tratar esta complicación incluyen la realineación de la extremidad, restauración de la línea articular, balance de espacios en flexión y extensión y el aumento progresivo del grado de constricción. Cuando se pueda se realizará una reparación de los tejidos o ligamentos del paciente. El cirujano debería elegir el implante menos constreñido posible que solucione el problema.

Nuevas Amenazas y Fracaso de la Prótesis Total de Rodilla

Las fracturas periprotésicas de rodilla, aquellas que se producen alrededor de una prótesis, son una complicación cada vez más frecuente al ponerse prótesis en pacientes cada vez más mayores, con osteoporosis o enfermedades asociadas, que son más propensos a sufrir caídas.

Pueden producirse durante o después de la cirugía. Pueden producirse en cualquier parte del fémur, la tibia y la rótula. La más común afecta la zona supracondílea del fémur distal. Las fracturas supracondíleas se producen con frecuencia por encima de una prótesis bien fija. Los factores de riesgo incluyen dañar la cortical femoral anterior y el uso de implantes inadecuados o semirrigidos.

Las fracturas de tibia periprotésicas se asocian frecuentemente con componentes aflojados y mal posicionados.

Las fracturas de la rótula son mucho menos comunes. Se asocian con la artritis reumatoide, el uso de esteroides, osteonecrosis y la mala alineación de los implantes.

Es una complicación que requiere de un conocimiento, una habilidad y un consumo de recursos muy importantes para su resolución.

Las fracturas periprotésicas de rodilla pueden prevenirse en cierta medida utilizando la técnica apropiada durante el implante de la artroplastia de rodilla.

¿Qué hacer si ha fracasado la Prótesis de Rodilla?

Si la causa es la infección de la prótesis de rodillael especialista, con la ayuda de un equipo multidisciplinar, establecerá el mejor tratamiento posible, en un tiempo o en dos tiempos quirúrgicos.

Tanto si la causa es infecciosa como si la causa es la inestabilidad o la pérdida ósea, o el aflojamiento mecánico, no infeccioso, el cirujano buscará restaurar la biomecánica de la articulación, la pérdida de hueso y conseguir colocar una nueva prótesis con una fijación sólida al hueso remanente y que le aporte al paciente una estabilidad inmediata.

Hay diferentes medidas para manejar la pérdida de hueso, como el relleno de cemento (para defectos de hasta 3 mm), el uso de cuñas o aumentos metálicos (hasta un máximo de 15 mm de pérdida de hueso en el fémur distal y 10 mm en la tibia), la utilización de vástagos modulares de extensión (prolongaciones de la prótesis hacía el canal del fémur y de la tibia que consiguen la fijación y reparto de las cargas en una zona más sana), el uso de injerto óseo, o la mejora en la fijación en la metáfisis mediante vainas o conos metafisarios de metal ultraporoso que favorecen la incorporación del injerto óseo y la fijación de la prótesis.

El cirujano ha de buscar la prótesis con menor grado de constricción posible que aporte estabilidad.

En general utilizaremos una prótesis de rodilla tipo bisagra rotatoria en caso de ausencia de ambos ligamentos colaterales, tendencia a la hiperextensión severa, pérdida ósea masiva con ligamentos colaterales insuficientes o no reparables, graves deformidades axiales, o ante una discrepancia severa del espacio articular en flexión y en extensión, que no se puede solucionar mediante aumentos modulares.

Los vástagos cementados presentan como ventajas una mayor versatilidad, con la posibilidad de usarse ante canales deformes, pueden ser más cortos, liberan antibiótico, permiten una fijación inmediata, y los estudios muestran una supervivencia del 94% a los 10 años.

La decisión final dependerá del conocimiento y nivel de experiencia del cirujano, teniendo en cuenta la evidencia científica disponible.

Por qué fallan las prótesis de rodilla. El uso de cemento con 1-2 antibióticos permitirá prevenir nuevas complicaciones, como en las prótesis primarias de rodilla.
Por qué fallan las prótesis de rodilla. El uso de cemento con 1-2 antibióticos permitirá prevenir nuevas complicaciones, como en las prótesis primarias de rodilla.

Los vástagos intramedulares cementados permiten repartir las cargas en un área de hueso más grande, evitando el fracaso de las prótesis de revisión. El uso de cemento con 1-2 antibióticos permitirá prevenir nuevas complicaciones, como en las prótesis primarias de rodilla.

Artículo de:  Dr. Manuel Villanueva
Traumatología | Especialista en Casos Complejos de Cadera y Rodilla. Cirugía Ecoguiada

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